お名前：

住所　：　

TEL：
FAX：
E-mail：

※名称の由来なども紹介してください。

※教室の特徴や沿革などを紹介してください。

活動場所：

住所：

□有　　□無　※該当するものにチェックしてください。

住所：

TEL：
FAX：
E-mail：

※活動しているボランティア数や登録者数を記入してください。

合計人数：（　　）ヶ国・地域から（　　）名

【国・地域別人数内訳】

※学習者の実人数や年間の延べ人数や１回あたりの平均出席者等、
　活動状況がわかる数字で記入してください。

※活動の日時/回数、内容や学習支援形態（ｸﾞﾙｰﾌﾟ/ﾍﾟｱｰ/教室）などを紹介してください。

※他教室/グループへ向けてご自由にどうぞ！